[스크랩] lumbar study - 6,7 (latismus dorsi) ,(GM)) (hamstring),(gluteus medius)(

lumbar study - 6,7

Ⅰ. 광배근 (latismus dorsi)

 

몸통과 상지의 다리 역할을 한다.

 

     

 

① 위치

- origin: sacral, iliac crest, lumbosacral fascia , T12에서부터 시작해서

중간 : scapula inferior angle를 거쳐

- insertion: humerus lessor tubercle로 들어가 붙어 있는 근육 (teres major와 비슷)

 

  * 모양: 얇고 대단히 넓은 근육이며, 아주 잘 짧아지는 근육 가운데 하나다.

 

② 기능

- shoulder 신전, 내회전 / 허리 뒤로 제끼는 역할(back extension) : let pull down(Y-라인 뒷태)

 

one arm row back exercise

③ 특징

- 문제를 많이 일으키는 근육이다.

- 도배하는 사람, 전봇대에서 일하는 사람은 광배근이 짧아지면서 lordotic back이 된다

- 설거지를 많이 하면 골반을 앞으로 나가게 하면서 허리가 꺽인다.

㉠ 짧아지면

. 팔을 internal rotation 시킨다.(rounded shoulder, humerus head protrusion) 

. 팔을 올릴 때(end range에서) 골반을 앞으로 끌어 당기게 된다(anterior translation)

  (roll up 초기 supine에서 팔을 머리 위로 올리는 동작할 때: 허리가 위로 뜨게된다.)

. 양쪽 귀 옆까지 팔을 들어올리지 못하게 된다.

 - 양쪽이 다 짧으면 양쪽 팔이 다 안올라가고

 - 한쪽만 유독 더 짧으면  한 팔은 귀에 닿는데, 다른 한 팔은 귀에서 멀다.

. 한쪽만 더 짧으면 측만증처럼 될 수도 있다.

㉡ pain

이 근육은 shoulder pain을 많이 유발하는 근육이다.(impingement, rotator cuff tear)

팔을 많이 사용하는 사람은 gravity line이 뒤로 지나가게 된다.

척추가 그대로 눌리게 되면서 척추(facet joint)에 mechanical stress를 가하게 된다.  

 

muscle 자체 통증일 수도 있고, fascia로 인한 통증일 수도 있고,

이것들로 인해 joint에 가해지는 mechanical stress로 인한 통증일 수도 있다.

이로 인해  joint, disc, ligament에 영향을 다 미치게 된다. 

④ 치료

- arm pulling :

    supine에서 core잡고 한 손을 머리 위로 올리고, 치료사가 손을 위로 더 늘려준다.

    머리에 가깝게 안쪽으로 늘려주면 광배근을 더 많이 늘릴 수 있다.

- normal movement training(core 잡고 팔 동작을 하거나, 일상생활동작을 한다.)

- mermaid

- quadripedal : 손 뻗기(허리 밑으로 꺼지지 않게)

- swimming

- swan dive

- hip extension with standing balance

- chicken wing, angel wing

 

   

Ⅱ. 대둔근(gluteus maximus(GM)) & 슬괵근(hamstring)

 - 대둔근은 hip extensor의 primary 근육이고 hamstring은 secondary 근육이다

① GM의 위치

- origin: 장골, 천골, 미골, 천결절인대, 후천장인대

- insertion: 대퇴근막의 장경인대, 대퇴근막장근, 대퇴골의 둔근조면 (Y-shape)

     

② 작용: 고관절 신전근이자 외회선근, PPT, kyphosis 

         

① hamstring의 위치

- origin: 좌골 조면의 후면(ischial tuberosity)

- insertion: 경골과 비골(fibula lateral condyle, tibia anteromedial, posteromedial)

    one joint muscle : biceps femoris short head

    two joint muscle : biceps femoris long head, semitendinosus, semimembranosus

 

 

② 작용: 고관절 신전, 슬관절 굴곡, PPT,

         pelvic anterior translation(복근의 counterbalance가 되지 않을 때)

③ 특징

GM이 약해지는 이유가 두 가지 있다.   ⑴ sway back(posterior pelvic tilt) :  GM, hamstring은 짧아지면서 shortening weakness  운전석 엉덩이 빼고 앉기 - hamstring short(dorminant)  sway back은 hamstring이 dorminant 해서 pelvic이 posterior tilt되어 있다.   ⑵ lordotic back에서(anterior pelvic tilt) :  GM, hamstring은 늘어나면서 lengthening weakness  하이힐 신으면 lordotic curve가 심해지고 hamstring의 neural input이 증가한다.     두 자세 모두에서 neural input은 증가되어 있다.

⒜ supine knee pull chest(double knee chest)할 때 hip이 floor에서 들린다.

 

⒝ SLR: medial hamstring short하면 hip internal rotation 되어 있다.

            hip lateral rotation하고 SLR하면 각도가 줄어듦

            hip interal rotation 하고 SLR하면 각도가 늘어남

⒞ quadripedal : hip extension with knee bend - GM, pirifomis(one joint muscle: femur proximal part)가 주로 작용을 해 줘야 한다. 대둔근이 short & weak 되어 있고 hamstring dorminant(two joint muscle: femur distal part, tibia, fibula까지)하게되면  PICR(순간회전중심)에서 femur head가 ant. gliding되면서 탈선하게 된다. 이런 상태에 있을 때 sway back이 되기 쉽고, femoral head가 앞으로 확! 빠지게 되는 것이다.

정상적인 동원순서 : 대둔근 - 햄스트링 - 다열근

비정상적인 동원순서 : 햄스트링 - 다열근 (대둔근은 거의 활성되지 않는다.)

⒟ quadripedal : backward rocking

- GM weak한 사람은 eccentric contraction 잘 못하게 된다.

- GM weak, short - kyphotic back(광배근 short dorminant - lordotic back)

    조절이 잘 되지 않으니까 뒤로 움직일 때 다리가 external rotation된다.

    그래서 뒤로 움직일때는 다리의 정렬을 유지할 수 있는 범위까지만 왔다갔다해야 한다.

 

⒠ sit to stand : 할머니들은 의자에서 무릎 짚고 일어선다.

                  one joint m보다는 two joint m을 더 많이 사용하게 된다.

                  GM weak(primary m.) - hamstring strong(minor m.)

 

⒡ standing 자세에서 hamstring이 과도하게 긴장하고 있다면

(neural input 증가-upper trapezius의 neural input이 증가하면 어깨 무지 아프다-어깨가 올라가도 neural input이 증가하고, 처져도 neural input이 증가한다)

hamstring이 pelvic을 밑으로 잡아 당기면서 posterior tilt 시킨다.

ischium을 잡아 당기게 되면 이 스트레스가 S-I joint로 오게 된다.

그러면 이 스트레스는 iliolumbar ligament로 오게 된다.

결국 lumbar를 망가뜨리게 된다. 

⒢ standing에서 trunk forward flexion시 lumbar 45도 flex(거의 동시에 hip 살짝 뒤로) 나머지는 hip에서 flexion이 일어나 줘야 한다. hamstring, GM tight하면 hip은 안 구부러지고 lumbar에서 계속 flexion이 일어난다. lumbar vertebra에서 translation이 일어난 것이다.

 

 

⒣ gate 변화

gluteus maximus 약하면

hamstring이 ischium을 밑으로 잡아 당기니까

heel strike시 몸이 뒤로 제껴진다(원래는 heel strike시 몸이 약간 앞으로 나가 있어야 한다)

mid stance에서 body sway가 일어난다.

척추뼈 하나하나가 translation되어, body를 잡고 있는 capsular ligament와 annulus fibrosus가 stress를 엄청 받게 된다. hypermobility 하다. (shear force를 많이 받게 된다.)

즉, 뒤로 제껴져 있다가 앞으로 한꺼번에 쉭! 나가게 되는 것이다.

젊은 여성 허리 아파서 오면 허리를 못 구부리고 허리 짚고 오지만 pain이 어느정도 가라앉으면 가볍게 손이 바닥에 닫는다. (segment가 다 translation 돼 있기 때문이다.)

⒤ GM 약한 사람들은 hamstring이 대단히 긴장되어 있다.

GM(iliopsoas)은 hip을 extension(flexion) 시키는 근육인데, 이게 약해지면

또 다른 hip extensor(flexor)인 hamstring(rectus femoris)(2-joint muscle)이 일을 더 많이 하게 된다.

(자전거 타기, 단거리 달리기 등은 2-joint muscle을 과도하게 많이 사용하는 운동이다

hamstring, quadriceps co-contraction으로 인한 knee pain 유발)

④ 치료

⒜ 다 연결되어 있기 때문에

lumbar를 치료하려면 hamstring의 긴장을 풀어주고 치료해주지 않으면 안된다.

hamstring과 GM 둘 다 치료해야 한다.

lumbar와 iliolumbar ligament의 증상을 완화시키려면

hamstring release & stretching 먼저 해 주고,

GM  eccentric contraction(엘리베이터-걸 인사법)을 통한 strength(6주 이상 프로그램을 계속 진행해야 한다. )를 그 다음으로 해 줘야 한다. (strength보다 stretching을 먼저 해주는 것이 원칙: strengthening exercise는 6주 프로그램이 필요하다.)

⒝ normal movement training (복횡근의 조절력이 중요)

   - prone : 배에 베개 끼고 엉덩이 강화 

   - quadripedal : neutral - backward rocking

]

⒞ squat : 벽에 등 기대고 앉았다 일어났다 : ankle과 knee의 alignment

   - 엉덩이 빼면서 앉으세요.

   - 손 짚지 말고 엉덩이 근육 이용해서 일어서세요.

   - 아령 들고 일어났다 앉았다 하라

⒟ hamstring stretch(SLR로 늘려줘야 한다.) :  hamstring relax

lumbar에 수건 말아서 받쳐 놓고 해야 한다.

그렇지 않으면 lumbar lordotic curve active하게 유지하면서 스트레치 해줘야 한다.

   ** lumbar의 과도한 flexion 사라지면서 back pain도 사라진다.

⒠ TFL stretch(TFL release) : 한 발 앞으로 내밀고 스트레치

    - GM, pirifomis 강화

 

 

Ⅲ. 중둔근(gluteus medius)(Gm) 

① 위치

origin : 장골의 외측면에 있는 전둔근선

insertion: 대전자의 외측면

 * 전섬유, 중섬유, 후섬유로 나뉜다.

   

② 작용

전섬유: 고관절 내회전

후섬유: 고관절 신전 & 외회전

 

** gluteus minimus : 중둔근의 안쪽과 약간 전방                           (소둔근의 전섬유에 의해 굴곡이 일어날 수 있다.)

    

* internal rotation   . 일차적 내회선근은 없고, . 이차적 내회선근은 소둔근과 중둔근의 전섬유,대퇴근막장근, 장내전근, 단내전근, 치골근   . 고관절이 90도 굴곡된 상태로 있을 때, 내전회선근들의 내회전 토크 가능성은 극적으로 증가하게 된다. . 중둔근 전섬유의 내회전 모멘트팔은 고관절이 0도에서 90도의 굴곡상태가 되면 8배로 증가한다. . 흥미 있게도, 이상근과 같은 몇몇 외회선근들 조차도, 90도의 굴곡상태에서는 지레작용이 바뀌어 내회선근이 된다. . 이러한 지레작용에서의 변화는 건강한 사람에서의 내회전 토크가 고관절이 신전되어 있을 때보다 굴곡되어 있을 때 왜 50%나 더 커지는지를 설명할 수 있게 해준다.

③ 특징

⒜ weakness

아주 많이 약해지는 근육 가운데 하나이다.

여성들은 wide pelvic이기 때문에 남성보다 더 많이 약해진다.

 

남성들은 deltoid처럼 일자(수직라인)로 바로 잡아주고 있는데,

여성들은 골반이 넓으니까

greater trochanter에 붙을 때 약간 사선(앞에서 봤을때)으로 내려오면서 근육이 늘어나 있게 된다.

그러니까 약해질 수밖에 없다.

 

다리 꼬고 앉는 다든가,

옆으로 누워 잔다든가 하면

 hip adduction 시키면서 더 약해지게 만드는 것이다.

⒝ supine test

post Gm는 length하고 anterior Gm는 short하면 int.rotation하면서 flexion된다.

- coupling muscle의 counterbalancing이 잘 맞아야 되는데, 안맞으면 PICR이 틀어지면서 joint pain이 유발된다.

 

⒞ sleeping position

누워 자는 동안에도

골반이 큰 여성들(wide pelvis)은 Gm이 많이 약해져 있기  때문에

lateral shear force가 많이 일어난다.

자고 아침에 일어나면 허리가 아플 수 밖에 없다.

옆으로 누워서 자는 습관이 있는 사람은 SP가 늘 내려가 있다.

 - SP가 내려가는 동작을 하면 더 아프기 때문에 SP 높이를 맞춰주기 위해 다리를 앞으로 내려 놓는다. - 이런 습관적인 동작 때문에 post Gm이 length & weak 해 진다.

 

⒟ sidelying에서 다리 들기:

hip abduction 할 때 SP가 inferior 방향으로 내려온다면

      : QL dominant하고 hip abductor weak하다는 얘기

waist 잡고 abduction 하면: translation을 막아주므로 painless하게 된다. 근데 SP를 못 내려가게 잡으면 abduction 잘 못한다. 못 내려가게 하면 QL lengthen range이므로 기능을 잘 못한다. QL short유지하려다 보니까 SP가 내려가는 것이다. lever arm을 줄여주면(knee flexion) SP 가 덜 내려간다. 자세 습관이 중요하다.

 

⒠ post Gm impinge

Gm은 anterior part와 posterior part가 있는데, posterior part가 더 많이 약해진다.

posterior part가 걸을 때마다 greater trochanter에 마찰을 일으키면서

대결절 바로 뒤 움푹 들어간 부분에 통증이 생긴다.

TFL(대퇴근막장근)도 대결절과 마찰을 일으키면서 아픈데, Gm에 비해서는 약간 lateral side로 아프다.

Gm은 lateral에서 약간 뒤쪽 움푹 들어간 부분이 아프다

post Gm impinge(abduction, external rotation weak) : internal rotation이 쉽게 된다.

 

⒡ gait pattern

Gm posterior part가 약하면 hip이 internal rotation 된다.

남성들은 팔자로 많이 걷지만

여성들은 다리가 안으로 돌아가면서 많이 걷는다. 안짱다리처럼 걷는다.

따라서 Gm을 치료하지 않으면

걸을 때마다 일어나는 lumbar의 torsional & lateral shear force를 치료할 수가 없다.

(internal rotation: hip locking / sway back: SI joint, L5-S1 locking)

 

여성들은 gluteus medius(posterior part)가 약하면

torsional force를 받게 된다. 

한예슬 같은 걸음 패턴을 가지고 있는 경우에는

골반 rotation이 일어나면서(torsional force) disc를 와자작 갈아먹게 된다.

 

이런 것을 torsional & shear force라고 한다.

앞뒤, 좌우로 너무 많이 빠지게 되면서

디스크, 인대, annulus fibrosis, joint capsule 등이 느슨해지게 된다.

lumbar를 치료하기 위해서는 무릎 밑에까지 내려가는 근육들을 치료하지 않으면 안된다.

⒢ one leg standing(트렌델렌 버그 sign)

GM은 몸을 앞, 뒤로 흔들리게 한다고 했는데, gluteus medius(Gm)는 몸을 좌우로 흔들리게 한다.

걸을때 , 한발로 서는 기간에서

남성은 일자로 딱 버티는데,

여성은 골반이 옆으로 빠져 버린다.

⒣ scoliosis

하부 척추도 반대로 휘게 되고,

휜 척추를 보상하기 위해 상부 척추는 그 반대로 휘게 된다.

척추가 좌우로 휘는 것이다.

L5-S1이 한쪽으로 꺽이고,

그 위는 L5-S1과 반대로 꺽여 있다.

lateral shear force가 너무 심하다.

 

④ 치료

1) Gm massage

 

 

2) Gm strengthening

 

 

출처 : 안동재활운동센터

글쓴이 : 주바라기 원글보기

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