[스크랩] lumbar study - 3 (lumbar의 질환 4가지)

lumbar study - 3

lumbar의 질환 4가지

1. disc

2. instability (bulging)

3. spondylosis(퇴행성 척추염) - 대부분 instability 이다.

 age : 50살이 넘어서 많이 온다.

① 메카니즘: degeneration of intervertebral disc(디스크의 퇴화), creep :

     퇴행성 척추증은 조금만 자극돼도 염증성인 퇴행성 척추염으로 발전할 확률이 높다. 

② 증상: 염증(chemical stress)이 일어날 때 신경을 자극해서 다리가 저린 경우도 있다. 

        골반이 좌우로 많이 빠져도 다리 안저린 경우가 많다.

        dural space가 좁혀져서 기침할 때 아프다.- valsalva maneuver(vein 압박)

③치료: 

 - 염증(chemical stress)을 가라앉히는 치료와

 - 잔근육들의 조절력을 키우는 치료 두 가지 다 해야 하고

 - mechanical stress를 가라앉히는 치료도 해야 한다.     

  - lumbosacral fascia 가볍게 늘려주고,

  - gluteus maximus eccentric contraction 해줘서 허리에 가는 stress를 줄여 줘야 한다 

4. stenosis(325page)

  age: 60세 넘으면 퇴행성 디스크 + spondylosis + stenosis 섞여 있는 경우가 많다.

           

 ① central stenosis - bilateral stenosis를 많이 가져온다. old age

⒜ 메카니즘 : 염증이 그렇게 심하지 않다(mechanical stress) - hypomobility다.

⒝ 치료:

 . traction이 그나마 효과가 있다.

 . flexion exercise,

       복근 강화 운동(rectus abdominalis 과도하게 강화시키면 kyphosis가 과도해진다.              - 그러나 central stenosis 환자들은 kyphosis를 오히려 만들어 줘야 한다.

                         

 ② peripheral stenosis- bilateral, unilateral

⒜ 메카니즘:  young age

 . 손상이나 자세에 의한 mechanical stress 때문에 온다.  자세와 연관이 있다.

    . sway back 인 경우 L5-S1의 양쪽 구멍이 좁아져 있다. (bilateral)

    . 자세가 삐뚫어져 있거나 한쪽으로 찌그러져서 일을 하는 경우

         한쪽 구멍만 좁아져 있는 경우도 있다.(unilateral)- disc로 오진하는 경우가 많다.

 ⒝ 치료:

  . 자세를 바꿔주는 것이 치료다.

   .  lumbosacral fascia release, gluteal fascia release

      latismus dorsi stretch, gluteus maximus stretch 가 중요하다.

     

Ⅵ. pain

허리가 아프다고 하면 어떤 조직이 아픈지를 먼저 알아야 한다.

1. disc

disc는 통증을 조금 유발한다.

annulus fibrosis에는 신경이 별루 들어가 있지를 않다.

뒤쪽 1/3 부분, 가장 바깥 테두리(outer layer)에만 신경이 분포되어 있다. 

이 바깥 테두리를 건드리면 뻐근하게 조금씩 아파오다가(protrusion, bulging disc)

뻑 터져서 신경 건드리면(prolapse) 무지 아프고 신경증상이 나타나게 된다.

튀어나와서 신경을 건드려야지 염증이 생기면서 무지 쑤시고 아프다.

(염증 가라앉으면서 특별한 증상 남지 않고 낫는 경우도 있다. )

disc는 갑자기 아픈 경우도 있지만,

갑자기 다쳤어도(event history) 잘 모르고 지내다가

조금씩 조금씩 빠져나와서 2-3일 3-4일 뒤에 다리가 더 저리게 되는 경우가 많다.

2. nerve

신경에는 신경이나 혈관분포가 많다.

그만큼 염증반응도 심하게 나타난다.

염증 빨리 가라앉혀주지 않으면 유착이나 유흔조직들이 생긴다.

nucleus pulposus 에는 muco-polysaccharides가 높은 비율로 있다.

이 물질은 독성 성분을 가지고 있어서 신경과 만나게 되면

신경에 염증을 확! 일으키게 된다

3. dura mater

대단히 예민하다.(혈관, 신경이 대단히 풍부하다.)

dura mater, dural sleeve, neural sheath - 엄청나게 많은 신경분포가 되어 있다. - 작은 자극에도 통증이 굉장히 많이 일어난다. : 양쪽성, 위,아래로 다 아프다.

4. vein 

spinal cord 겉면을 지나가는 vein: 대단히 예민한 조직이다.

vein을 검사하는 방법 - valsalva maneuver(intrathecal pressure) - vein에 circulation을 정체시켜서 - 혈관의 압박력을 증가시킨다. - 성문, 코, 입 닫고 힘 준다. - disc가 나와서 신경을 건드려서 자극하고 염증이 생겨 있을 때 기침하면 순간적으로 정맥에 압력이 증가해서 자극 받는 것이다. 

5. facet joint

대단히 예민한 조직이다.(혈관, 신경이 대단히 풍부하다.)

허리, 둔부, SI joint, hip joint, 무릎 위까지 pain이 있다.

6. ligament : PLL, ALL, interspinous ligament, intertransverse ligament

ligamentum flavum

cervical, thoracic과 비교해서 lumbar에서는 대단히 두껍다.

yellow ligament(횡단면으로 보았을때 삼각형으로 생겼다)

stenosis등으로 인해 척추가 무너지면, 두꺼운 ligamentum flavum이 쭈글쭈글 주름지면서 발 앞으로 내려가고 있는 신경과 신경 나오는 관을 압박한다. (space occupying) 

7. muscle

많이 아픈 조직이다.(근육통 : aching pain)- 신경이나 다름 없다.

등산 안하다 하면 쑤시고 아프다. 늘려도 아프고 수축해도 아프다.

8. fascia: 굉장히 많이 아픈 조직이다 (craniocervical, pectodeltoral, lumbosacral fascia)

9. bone

골다공증(퇴행성 변화) - 은근히 허리가 아프다. 

예전(7-8년 전만해도)에는 골다공증과 통증과는 별 관계가 없다고 했는데,

지금은 그렇지 않다.

골다공증이 유발되면 뼈 안에서 칼슘이 빠져나와서 대단히 예민해지고,

조금만 무리하면 diffuse pain을 유발한다고 되어 있다.

나쁜 자세에서 뼈가 어떻게 되겠느냐 - 다 망가져 있다.

올바른 자세에서 뼈는 충격 흡수가 제대로 일어난다. 따라서 올바른 자세가 중요하다.

정상적인 충격이 가해지면 질수록 오히려 뼈를 튼튼하게 해 준다.

Ⅶ. muscle

transverse abdominalis(TA)

internal oblique(IO), external oblique(EO)

erector spinae

multifidus(M)

rotator brevis & longus

개요

int.ext oblique와 합쳐져서 손바닥 넓이로 얇게 뒤로 돌아서

deep쪽으로 들어가서는 multifidus와 fascia로 연결되고

superfiscial쪽으로 가서는 erector spinae와 fascia로 연결된다. 

lower back pain이 생기면  TA, IO, EO 에 가장 먼저 많이 문제가 생긴다.

TA, IO, EO 에 문제가 생기면

back에 있는 multifidus가 몇 시간 안에 atropy가 오기 시작한다.

multifidus가 일을 못하게 되면

erector spinae(postural muscle)가 일을 많이 하게 된다.

그러면 forward bending시에 척추가 일자로 내려가게 된다.

segmental motion이 안 일어나게 된다.

척추 하나하나의 작은 motion들이 일어나지 않고 척추가 통으로 움직이게 된다.

통증이 낫지 않으면 multifidus, rotator들에 퇴행성 변화가 일어나고

fibrofat(지방섬유)이 쌓이게 된다.

뻣뻣해지고 white muscle로 변하게 된다.

red muscle이 일을 못하는 대신

white muscle이 일을 더 많이 하게 되면서 hypertropy로 변하게 된다.

forward bending하라고 하면 등이 뿔룩하게 튀어나오게 된다.

가성비대라고 한다.

근력은 상당히 약한데, 근육의 부피는 커져 있다.

sarcomere는 actin, myosin으로 이루어져 있고, z-line이 끝에 있다.

z-line 끼리 다 연결되어 있어야 한다.

근섬유에서 z-line이 끊어지게 된다.

찢어지면 힘의 전달을 못해주게 된다.

힘이 약해지게 되고 통증을 유발하게 된다.

반복적인 무리한 동작 때문에 이러한 일이 발생한다.

근육이 hypertropic한 쪽으로 척추가 돌아가게 되어 있다.

반대쪽으로의 회전은 제한되게 된다. 

다열근(multifidus) 

1. 위치

횡돌기-극돌기 사이 오목한 공간 채우고 있다.

천골 바로 위에 있는 muscle은 대부분 multifidus다.

가장 두껍고 잘 발달된 근육이다.

2. 인접 구조와의 상관관계

① 다열근과 facet joint

위, 아래 골간관절을 감싸고 있는 관절낭에도 multifidus가 붙어 있다.

 ⒜ 위축된 경우: trunk flexion, extensioin 할때 facet이 벌어졌다 닫혔다 하면서 capsule 안으로 atropy된 muscle이 찝힐 수도 있다. atropy가 심하면 자꾸 반복적적으로 들어간다.

 ⒝ muscle의 기능이 좋은 경우: 들어갔다가도 금방 나온다.

② 다열근과 ligament, capsule

다열근 control이 잘 되면 ligament, capsule의 stress(통증의 원인)를 줄일 수 있다.

 - ligament(혹은 large muscle)는 end range에서 작용하고, 다열근 같은 small(deep) muscle은 neutral zone에서 작용한다.

③ 다열근과 복횡근

복횡근의 작용과 함께 다열근의 eccentric contraction : 이를 통해 lumbar spine이 anterior translation 되는 것을 control 해 준다.

3. 기능

① spine extensioin에 중요(신전 토크 - mobility) - 과도한 힘을 낼 경우 lordosis 증가

② spine rotation: vertebra 사이에 있기 때문에 spine rotation control 하는데 중요

               1차적으로 EO, IO에 의해 시작되고 deep muscle에 의해 보조받는다.

③ spine stability를 제공한다.

 ⒜ 척추 저부에 대한 안정성 - stability

 ⒝ 손상될 경우 부착유지가 안돼서 극돌기가 돌아가는 변위가 발생된다.

    SP사이의 간격이 심하게 벌어진 곳과 심하게 좁아진 곳 발생한다.

 ⒞ sway back은 요천추 부위 multifidus 가 짧아져 있다. (short, stiff, weak)

    위축이 와 있으면 L5-S1 안정성이 떨어진다.

 ⒟ 민감성: 다열근은 다른 척추 기립근보다 muscle spindle이 3-6배 더 많다.

(spine stability와 motor control를 위해 대단히 중요 - spine의 고유수용성 감각을 대단히 민감하고 스피디하게 catch해냄)

4. 다열근의 특성

① 근육생리학적 특성

⒜ 적근과 백근(red muscle & white muscle)  - multifidus는 typeⅠ(적근)과 typeⅡ(백근)의 비율이 비슷하다.    spine muscle은 대부분 typeⅠ(적근)이 많다.  - multifidus에는 모세혈관이 굉장히 많다.(일을 많이 한다.)  - torque(비트는 힘) 보다는 segmental stability에 주로 관여   ⒝ 적근 백근의 차이  - 적근(red muscle) - small(local, deep) muscle, stability 유지하는데 중요                      - 쉽게 fatigue에 빠지지 않음, 먼저 동원됨  - 백근(white muscle) - large(global, superficial) muscle, mobility를 위해 중요                       - 강한 힘을 발생시키기에 유용, 나중 동원됨

② 신경 생리학적 특성

⒜ multifidus 와 muscle spindle(척추기립근과의 상관관계) ᄀ. interspinalis, intertransversarus는 다열근보다 4-6배 더 많은 muscle spindle을 갖고 있다. 척추 기립근 등 등배 표층 근육들의 조절력을 모두 조절한다고 해도 과언이 아니다. - 이 근육이 손상되면 척추 기립근의 근비대(hypertropy)가 심하게 나타난다.   ᄂ. hypertropy -> muscle spasm -> r-motor neuron activation   ᄃ. muscle spindle은 pain, inflammation, brain lesion이 있는 경우 많이 활성화된다.     lumbar pain이 있으면 r-motor neuron activation 되면서 엄청 뻣뻣해진다.   ᄅ. shoulder의 rotator cuff는 대단히 중요한 근육이다. (red muscle - 조절력에 있어서 대단히 중요한 근육이다. contrology에 있어서 대단히 중요한 근육이라는 얘기다) - joint를 조절해주는 근육이다. 그러나 pain이 생기면 제일 먼저 약해지는 근육들이다. (예: 다열근, 복횡근, 골반기저부, 회전근개...)   ᄆ. 우선적인 치료(급성기 치료)는 당연히 염증 없애주고(소염제나 얼음 마사지 대단히 중요) 통증 가라앉혀 주는 것이다. - 그래야 근경련(muscle spasm) 같은 굵직굵직한 줄거리(taut band : 척추기립근)를 안 만들어내고, 적근(red muscle : 다열근)의 weakness나 atropy가 오래가지 않게 된다. 통증의 만성화를 막을 수 있다.

③ short muscle로서의 특성

⒜ 다열근의 정상적인 길이를 유지해 주는 것이 대단히 중요하다.  -긴 근육은 길이가 조금 짧아져도 ADL에 큰 문제가 없다. (예 - hamstring)  -짧은 근육은 길이가 조금만 짧아져도 여러 문제를 발생시킨다(예-iliopsoas, multifidus) ⒝ 정상적인 길이를 유지해 주기 위해 eccentric contraction이 매우 효과적이다.  - 직접적인(direct) 수축은 어렵다.  - 복횡근과 골반기저부를 이용한 간접적인(indirect) 수축(eccentric contraction)을 유도해야 한다.

5. 다열근 문제

back pain이 발병하면 제일 먼저 약해지고 위축되는 근육이 다열근이다.

그 다음으로 약해지는 근육이 복횡근이다.

back pain이 먼저인지 다열근 약화가 먼저인지는 잘 모르지만

다열근 control이 좋아지면서 back pain이 완화된다.

따라서 back pain 환자는 무조건 [다열근 exercise]를 해 줘야 한다.

6. 다열근 운동

직접적인(direct) 수축은 어렵기 때문에 간접적인(indirect) 수축을 유도해내야 한다.

① quadrupedal position: chronic back pain 환자에게는 routine으로 치료해야 한다.

- pelvic이 돌아가지 않게 neutral 상태를 유지하면서 (허리가 밑으로 꺼지면 안됨)

 무릎을 두꺼운 책 높이만큼 들어라(10초 이상 유지)

- 다리 뒤로 뻗기

- 반대쪽 팔도 같이 뻗기

② prone position

 - 엎드려 있는 경우, 다열근이 짧아지면서 lordosis가 증가한다.

     (침대에 엎드려 누워서 잠자기)

 - 배꼽 밑에 압력계를 놓고 70mmHG정도 압력이 떨어지게 한다. (요부에서 다열근 촉지)

③ sway back 

 - 다열근이 작용을 거의 하지 못하고 있다.

 - 복횡근 수축 - 다열근 원심성 수축 - reciprocal inhibition - spasm inhibition

 

▽ spondylosis와 stenosis의 기전과 운동치료 방법을 이해한다.  ▽ 요통과 관련된 통증 부위를 알고 있다.  ▽ 다열근의 위치와 기능을 이해한다.  ▽ 다열근과 다른 조직과의 상관관계를 이해한다.  ▽ 다열근의 운동방법을 알고 있다.

출처 : 안동재활운동센터

글쓴이 : 주바라기 원글보기

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