[스크랩] lumbar-2 (디스크 구조, 질환, AF의 역활)

lumbar-2

확인질문 

디스크에 대한 해부학적 구조를 이해했는가?.(nucleus pulposus, annulus fibrosis) 디스크로 오해할 수 있는 질환들에는 무엇무엇이 있는가? (6가지) instability는 무엇인가? (anulus fibrosis 의 역할은?)

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Ⅳ. joint

① 역할(284 , 294page)

 . facet joint capsule: 엄청나게 풍부한 nerve와 혈관이 분포되어 있다- 대단히 예민하다.

 . 75-80%의 weight bearing을 body에서 하고, 20-25%는 facet에서 한다.

                                        (lordosis가 좀 더 깊으면 25% 이상 받게 된다.)

 . capsular pattern: extension- facet이 잠긴다. (forward flexion 할 때 facet이 열린다.) 

 . shear force나 torsional force의 40%를 받는다. (annulus fibrosis에서 60%를 받는다.)

② disc와 facet의 관계(312page)

 . disc와 facet은 weight bearing 뿐 아니라,

                 움직임을 조절, 제한, 가이드하는 역할을 동시에 한다.

 . 서로 떼려야 뗄 수 없는 관계이다.

 . facet에 문제가 생기면, disc에도 문제가 생기고,

   disc에 문제가 생기면, facet에도 문제가 생긴다.

   

   * 관절이 대단히 중요하다. 관절을 삐끗하면

     그게 6개월 1년 지나면서 디스크를 터뜨리게 만든다.   

     그래서, disc와 facet은 항상 같이 치료해야 한다.

 ㉠ 메카니즘

정상: forward bending 할 때 space를 만들어주면서 앞쪽이 넓었던 수핵이 뒤쪽이 넓어져야 되는데,

비정상: facet이 hypomobility하면 맷돌로 짓누르는 것처럼 수구려지게 된다. 두부 짜부러지는 것처럼 누르게 되면 디스크가 낮아지면서 옆으로 넓어지게 된다. vertebral body보다 더 넓어지게 된다.

정상: side flexion할때도 facet joint가 벌어지면서 움직임이 일어나야 하는데,

비정상: hypomobility하면 짓눌려지게 돼서 디스크가 빠져나가게 된다.

비정상: rotation에서도 hypomobility하면 맷돌 갈 때 콩이 돌면서 떨어지는 것과 비슷하다. 디스크가 그렇게 터져 나간다.

㉡ 치료

. 따라서 disc의 치료개념에 있어서 facet joint는 대단히 중요하다.

- facet 에 문제가 있으면 mobility를 만들어 줘야 한다. facet joint는 movement를 가이드하는 역할을 하기 때문에 facet joint를 벌려줘서 공간을 만들어주는 것이 대단히 중요하다. 즉, disc 환자에게도 어떤 경우에는 mobility가 중요한 것이다.

     - instability가 있는 경우에는 grade 1,2 정도로 gentle하게 하고,

    - disc가 있더라도 capsular pattern이라 joint가 굳어 있는 경우에는

       grade 3,4로 mobility를 줘야 한다.

- 그 다음에 stabilization exercise를 해 줘야 한다. 이러한 facet joint에 조절력과 함께 sbability를 제공하는 muscle들은 transverse abdominalis, multifidus, rotator, internal, external oblique다.

③ facet과 근육, 자세(posture):

㉠ 메카니즘: 등근육이 약하면 앞으로 수그리고 다니는 것(eccentric contraction)이 아니라, 뒤로 제끼고 다니게 된다. 그래서 척추의 s-line이 무너지고 , 내리 주저앉게 된다.

- sway back은 L5-S1의 facet joint에서,그 위는 vertebral body에서 weight

loading을 받게 된다.

- lordotic curve는 facet joint에서 20-30% 일을 더 많이 하게 된다

㉡ 치료:

∇ facet mobility와 multifidus(local muscle)(348page)

. multifidus는 2-3개 segment로 연결되어 있다. L2-3-4-5에서 3-4는 hypermobility 이면, 2-3과 4-5는 hypomobility가 된다. 3-4를 치료하기 위해 2-3의 mobility를 크게 해주면 3-4를 치료해 줄 수 있다. 안움직이는 2-3에 연결되어 있는 multifidus는 그 밑 fiber들과 다발로 연결되어 있기 때문에 3-4에도 영향을 미친다.  2-3의 mobility를 활성화시키면 거기 붙어 있는 multifidus가 활성화되고, 그러면 자연스럽게 3-4의 조절력도 회복된다.

. facet joint는 가이드 하는 역할: 따라서 정상적인 mobility가 있어야 한다. 정상적인 mobility가 있다는 것은 고유수용기가 정상적으로 자극을 받는다는 이야기다. 자극을 받아야 multifidus등의 muscle들을 활성화할 수 있다.

. 그런데 통증이 생기거나 염증이 오면 무조건 근육은 spasm이 오고 경직이 오고 guarding이 오고 muscle holding이 온다.

∇ erector spinae(global muscle)(346page)

. 최근엔 core stabilization exercise 만 강조한다. 그러나 global muscle과 local muscle 모두 중요하다.

. 예를 들어 등이 굽어 있는 경우.  multifidus만 강화(quadri에서 손발 들기)하다 보면 erector spinal muscle(척추기립근)이 죽는다.  spinal muscle이 약하고 multifidus만 강하면 , 나중에 multifidus가 과도하게 loading(과부하)이 걸려서 control하는 muscle(red muslce: 적근)로서가 아닌, movement(pulling)를 하는 muscle(white muscle: 백근)로 작용하게 된다.

  - shoulder와 마찬가지다. deltoid, trapezius와  rotator cuff와의 관계와 비슷

. 따라서 두가지 근육군을 동시에 운동시켜줘야 한다. 그래서 superman과 같은 운동도 대단히 중요하다.

. 남자들 같은 경우에는 상대적으로 무거운 물건 많이 들고 하니까 등근육이 과도하게 발달되어 있는 상태에서 multifidus를 상대적으로(relative) 좀 더 훈련해 줘야 한다.

. multifidus를 운동시켜주면 바게트 빵처럼 빵빵해져 있던 척추기립근들이 일을 덜하게 되므로 tone이 떨어진다. 그래서 둘을 함께 운동시켜 주는 것이 중요한 것이다.

 - diaphram(횡격막)이 일을 안하면 어깨 근육이 대신 일을 하게 되니까 어깨가 결려온다. 그렇다고 diaphram만 너무 많이 일해도 안된다. trapezius도 적당히 운동을 해 줘야 한다.

∇ 초기 급성기 치료

. 통증과 염증을 빨리 가라앉혀 준다.

. 작은 움직임을 통해 multifidus가 약해지는 것을 막아주고, 기능이 좋아질 수록 multifidus는 계속 조절력을 유지해 주고,

. 등근육(척추기립근)은 그것대로 strength와 endurance를 키워줘야 한다. 자세를 계속 유지하려면 등근육의 힘과 지구력이 대단히 중요하다.

. spasm , guarding이 오지 않도록 마사지(effleurage, friction)도 대단히 중요하다. 그래야 spasm 없어지고, circulation도 되고 한다.

Ⅴ. fascia

. 전완을 자르면 3개 정도의 fascia로 이루어져 있다. 근육과 근육을 fascia가 싸고 있다.

① 메카니즘(353page)

㉠ 원래는 fascia 안에 근육이 꽉 들어차 있어야 하는데, 이 근육이 약하면 롤케잌처럼 느슨하고 흐믈거리게 된다. 근육이 수축을 해도 빵빵하게 근육이 들어차지 못하게 된다.

. fascia는 기둥과 같은 역할을 한다.

. 근육이 수축을 하면 딱 받쳐줘서 근육이 위아래로 힘을 뻗치도록 만들어준다. 척추에서는 더 그렇다.

㉡ fascia가 tight해져가지고 작아져 있어도 문제다. 근육은 수축을 해서 힘을 내면 bulk(근육의 크기)가 커진다. 그런데, fascia가 tight하면 근육이 커지고 싶어도 fascia 때문에 커지지를 못한다. 근육이 힘을 발산시킬 수 있는 능력이 작아지게 되는 것이다.

㉢ 문제: 등이 구부정해서 등 근육이 별루 없는 사람은 척추기립근이 수축을 해도 fascia를 꽉 채우지 못해서 두 기둥이 위아래로 힘을 빵빵하게 주지를 못한다.

. 등 구부정해서 등 근육이 만져지지를 않고 피부 밑으로 바로 rib이 만져지는 사람이 많다. muscle atropy가 와있기 때문이다.

. 이런 사람은 sway back으로 서 있는 경우가 많다. 척추뼈를 위로 들어 올려주지를 못한다. 복부는 전후직경: 좌우옆구리 = 1:2 혹은 1:1.7 이 되어야 한다. 근데 sway back(마른 비만)인 경우, 복부 비만인 경우, 임산부인 경우 1:1 혹은 1.7:1이 되어 있는 경우가 많다.

. 디스크 닥터(199800원짜리): 척추와 척추뼈를 들어 올려준다.

내 몸 안에 근육이 그 역할을 해야 하는데, 스스로 못들어 올려준다. 그 안에 근육이 수축하거나 그럴 능력이 작아져 있기 때문이다.

② 치료

. 내 몸안에 디스크닥터를 만들어내는 것이 중요하다. 

㉠ muscle bulk와 fascia release: 근육이 위축되어 있어서 fascia가 너무 느슨해져 있거나, fascia가 짧아져 있기 때문에 muscle과 fascia가 디스크닥터로서의 기능이 없어진다. 그래서 muscle bulk(근력강화)와 fascia release(MFR, stretch)가 중요한 것이다.

 

㉡ 근육 동원 순서: 앞에 있는  transverse abdominalis와 internal , external oblique가 뒤에 있는 multifidus(deep)와 erector spinae(superficial)가 모두 fascia로 연결되어 있다.

  . 등 근육이 수축하려면 제일 먼저 transverse abdominalis가 수축해 줘야(initiation, generator) 한다. 그래야 in,ex oblique와 동시에 multifidus가 수축하게 되고 ,  그 다음이 erector spinae가 수축하게 된다. 이런 순서가 중요하다.

㉢ 네발 기기 자세에서 다리를 들어 올리면 반대쪽 multifidus가 수축하고, 그 다음 같은 쪽 multifidus가 수축하고, 그 다음으로 erector spinae가 수축한다.

그런데 TA(복횡근), IO(내복사근), EO(외복사근)이 약해져 있으면 허리가 아래로 푹 꺼지게 된다.

multifidus가 긴장하기 전에 TA는 어느정도의 긴장력을 항상 갖고 있어야 하는 것이다. 그래서 TA를 첫 번째 muscle 혹은 generator라고 한다. 허리가 아픈 사람은 generator가 약해져 있고. 그러면 등근육을 수축할 수가 없게 된다.

** 확인질문

▽ facet과 disc 의 관계를 이해하고 있는가 ▽ facet과 자세의 관계를 이해하고 있는가. ▽ facet과 multifidus의 관계를 이해하고 있는가. ▽ local muscle과 global muscle의 관계를 이해하고 있는가. ▽ fascia와 muscle과의 관계를 이해하고 있는가.

출처 : 안동재활운동센터

글쓴이 : 주바라기 원글보기

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